美國醫(yī)院信息化發(fā)展走過的12道“坑”

    在可預知的未來，數(shù)字化醫(yī)院仍將是電子與紙質(zhì)混合的信息模式數(shù)字化醫(yī)院通常被視為不再使用紙質(zhì)記錄病例，取而代之的是各類電子渠道、系統(tǒng)和工具。而無紙化醫(yī)院或許是一項備受期待的長期的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，根據(jù)我們的經(jīng)驗，走數(shù)字化醫(yī)院的道路會是一段復雜的、高風險且高成本的旅程。
    目前只有極少數(shù)的醫(yī)院可歸類于無紙化醫(yī)院。此外許多臨床醫(yī)生和管理人員都強調(diào)，在特定的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)，使用紙質(zhì)記錄工具對于采集患者信息最為有效，但他們也認可紙質(zhì)工具的“數(shù)字化實現(xiàn)”這一科技方向，因此紙質(zhì)化與數(shù)字化兩者可共存。事實上在可預知的未來，數(shù)字化醫(yī)院仍將是電子和紙質(zhì)的混合信息模式。另一種可供選擇的實際設想模式是“紙質(zhì)簡化”醫(yī)院，這類醫(yī)院的凝聚焦點是確�；颊呖�“數(shù)字化訪問”正確的信息及服務系統(tǒng)，這樣可以優(yōu)化對患者的治療、疾病研究、醫(yī)學教育及其他重要醫(yī)學功能的質(zhì)量和效率。但它并不意味著所有的信息和服務均以數(shù)字化方式提供，而是應該進行選擇性的推動，與策略重點保持一致，最大限度的為患者、臨床醫(yī)生和醫(yī)療組織提供便利。
但是“紙質(zhì)簡化”模式或混合性模式還將面對很多挑戰(zhàn)，包括：
    訪問——臨床醫(yī)生可以簡便的隨時訪問所有信息。
    安全性——管理紙質(zhì)病歷記錄，保護患者隱私。
    及時性——防止臨床醫(yī)生作出重要決策時，因急于完成紙質(zhì)信息而浪費寶貴時間。
    完整性——整合所有相關(guān)信息以形成全面記錄。
2 數(shù)字化醫(yī)院要當作“數(shù)字化世界”來設計
    醫(yī)院需要實現(xiàn)數(shù)字化與非數(shù)字化供應商的信息交流，以支持臨床醫(yī)生，為患者盡可能地提供最佳治療。
    包括數(shù)字化醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)院，并非一個孤立的功能體。為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療護理，則需要當?shù)鼐驮\的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及時交換患者信息。該醫(yī)療系統(tǒng)包括基層醫(yī)療、�？漆t(yī)療和醫(yī)療專家，以及其他公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。
    不幸的是，醫(yī)療組織的數(shù)字化轉(zhuǎn)換速度已經(jīng)遠遠落后了,許多地區(qū)的醫(yī)療組織仍然對此毫無準備。數(shù)字化醫(yī)院的設計必須認識到這一現(xiàn)實，尤其是系統(tǒng)需要與當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，進行數(shù)字化和非數(shù)字化相結(jié)合的信息交流。
    在可能的情況下也必須考慮和利用管轄權(quán)和國家電子醫(yī)療項目，例如國家個人電子健康檔案系統(tǒng)(PCEHR)。這些項目大多數(shù)都為了提高患者信息的交互性和流動性，并增加了實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)字化目標的可能性。最終結(jié)果它們將可能會成為一項技術(shù)基礎(chǔ)設施，以支持醫(yī)院和多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)字化部門之間進行信息流動，包括實現(xiàn)醫(yī)療組織內(nèi)的紙質(zhì)信息的交互及轉(zhuǎn)換。
3 臨床需求決定醫(yī)院的技術(shù)能力　　
    臨床需求和技術(shù)策略必須同時發(fā)展著解決技術(shù)瓶頸成為數(shù)字化醫(yī)院建設中最為核心的部分，技術(shù)的價值也在不斷演變。例如智能手機、平板電腦、無線網(wǎng)絡化的“智能”臨床監(jiān)測等設備，正從根本上改變了診療和護理的方式。臨床需求與技術(shù)能力之間的關(guān)系并不是單方面的，也不是由誰決定誰，而是變得更為緊密、相互依賴。而這種相互依賴性表明醫(yī)院的技術(shù)策略，不再是簡單地遵循臨床需求和護理模式，取而代之的是兩者的相互協(xié)調(diào)和共同發(fā)展。其關(guān)鍵是認識到：技術(shù)進步為診療和護理模式的創(chuàng)新設計開辟了多種可能性，尤其是針對日益復雜的新的臨床需求。
臨床醫(yī)務工作者和技術(shù)人員必須共同努力，了解哪種診療模式應該與數(shù)字化醫(yī)院的技術(shù)互動，以及尋找提供創(chuàng)新醫(yī)療服務的途徑。然后臨床過程和技術(shù)進步經(jīng)過不斷細化達成共識，并反作用于醫(yī)療服務和醫(yī)院管理。
    該種模式下的設計與開發(fā)的重要方面還包括：
    患者的流動與醫(yī)療資源的管理模式
    信息流動以支持醫(yī)院部門之間的臨床轉(zhuǎn)診和交接
    醫(yī)院內(nèi)外的移動醫(yī)療與信息訪問需求，尤其是患者病歷
    物理及虛擬訪問的安全性需求
4 行業(yè)框架及成熟的“最佳典范”模式展現(xiàn)了每家醫(yī)院的數(shù)字化路線圖
    數(shù)字化應由設計戰(zhàn)略推動，而該設計戰(zhàn)略應基于本地優(yōu)先級服務、關(guān)注點、醫(yī)療模式及可行性。
幾款采用電子病歷(EMRs)的模式在經(jīng)過成熟期后，近年來頗具影響力。每個模式均展示了重點推廣和引入數(shù)字化功能的建議優(yōu)先順序。它們的成功無疑是有指導性意義的，但不應該被視為通用或規(guī)范性模式，而且也未必適用于所有的醫(yī)院。
    根據(jù)美國電子病歷應用分級模型，全數(shù)字化EMR的實現(xiàn)代表著成熟度的最高水平。事實上，隨著電子病歷在一系列臨床、實驗室及其他系統(tǒng)上的應用，大多數(shù)醫(yī)院正在逐步實現(xiàn)EMR。然而全數(shù)字化未必適用于所有情況下，混合型EMR(選定的記錄類型表示為掃描圖像或是以其他格式進行儲存)在某些醫(yī)院可能更為切合實際。這是因為每家醫(yī)院開始EMR之旅的起點不同，例如獨特的需求配置，當前和計劃的技術(shù)投資，與服務提供商的關(guān)系，醫(yī)務工作者接受改變的能力和IT部門提供技術(shù)支持的能力。集合所有的這些因素意味著，每家醫(yī)院通往數(shù)字化戰(zhàn)略的道路都將是一段獨特的旅程。
    數(shù)字化未來的過渡期，需要每家醫(yī)院綜合各自的業(yè)務和臨床策略，同時還需要技術(shù)能力與外部支持。因此成熟的數(shù)字化模型和行業(yè)框架僅僅只是提供了方向，但并不告訴你“為什么”與“如何”去達成。
5 臨床醫(yī)生需要與患者相關(guān)的所有臨床信息　　
    臨床醫(yī)生最需要的是可支持臨床決策的資料，并提高效率，避免信息過載。
    信息過載是一個挑戰(zhàn)。而處于重重壓力下的臨床醫(yī)生，往往在多個系統(tǒng)中需要瀏覽大量的信息，這不僅會導致他們產(chǎn)生挫折感和壓力，容易感到沮喪，同時還浪費了向患者提供最佳治療的寶貴時間。
    事實上臨床醫(yī)生很少或者并不需要收集所有的臨床信息。相反，他們最想要的是，可以輕松訪問一個以“結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)”呈現(xiàn)的信息子集，能使他們及時作出安全有效的決策。該種相關(guān)信息子集將根據(jù)各個醫(yī)院或部門的護理機構(gòu)、護理和臨床路徑模式而不斷變化。
    當然這并不是說醫(yī)院不應該保存患者的詳細病歷記錄。相反，從法律上來說，也強制要求醫(yī)院保留患者的詳細醫(yī)療信息。這些信息是通過醫(yī)院(包括醫(yī)務工作者)的采集，匯集形成的，但是有些醫(yī)院已經(jīng)混淆了“醫(yī)療記錄”與信息子集的概念，而這種信息子集只關(guān)乎臨床醫(yī)生需要在特定環(huán)境下快速作出臨床決策。因此這兩種概念有區(qū)別但必須同等對待。
    臨床醫(yī)生能夠快速有效的開展工作，并監(jiān)測患者治療方案的進程與成效，這不僅依賴于獲取正確的信息子集，還同時依賴于呈現(xiàn)該信息的正確方式。數(shù)據(jù)表現(xiàn)和工作流配置的另一項重要的考慮因素，是不同護理人員的特殊角色及其記錄的工作流程。以用戶為中心(UCD)的系統(tǒng)設計理念的應用，使其以正確的方式呈現(xiàn)正確的信息，具有完善的預警機制，這將提高服務效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。
6 各種獨立的臨床系統(tǒng)采購采用一家公司“整體打包”，是低復雜性和最低風險的實現(xiàn)路徑
    錯!采購必須選擇正確的臨床應用決策流程，還需要仔細分析和進行多方面考慮。準確性、及時性和可訪問的臨床信息是數(shù)字化醫(yī)院的主要愿景，這需要正確的臨床系統(tǒng)架構(gòu)策略。制定這一策略時，醫(yī)院通常面臨著一項重要決定，即在獨立供應商“整體打包”采購，和來自多個供應商的“最佳組合”產(chǎn)品之間進行選擇!獨立供應商的整體打包通常具有更大的吸引力，在許多方面也是最為簡單的決定。他們的全權(quán)打包可以有許多便利。他們通常提供廣泛的功能覆蓋，用以支持臨床和患者管理的信息流和進程，集成一體化，使各個模塊中患者及臨床數(shù)據(jù)保持一致。但是經(jīng)驗表明：沒有一種普遍應用策略可確保將復雜性和風險性降至最小化，每種方案都會包含利與弊，必須根據(jù)多方面的因素綜合考慮。所以，選擇該條路徑面臨著共同的挑戰(zhàn)：功能性缺口，采購點單一，導致沒有競爭，因此其定制開發(fā)的成本高，或存在的功能不完善。
    供應商對如何支持臨床任務或工作流程，以及在實際操控之間存在差異，尤其服務產(chǎn)品在整合當前醫(yī)院系統(tǒng)時，意料外的沖突等問題。
    相比之下，“最佳組合”產(chǎn)品策略可以為臨床醫(yī)生和用戶自由，選擇各自所需的最佳產(chǎn)品，但這種選擇的自由度會提高集成成本。制定正確的策略還需要考慮其他因素，例如醫(yī)院在臨床應用上的現(xiàn)有投資、資金可用性、風險容納、以及員工和市場的能力。還必須考慮更加廣泛的策略，如云計算，流動和管理服務。
7 云服務不安全，也無關(guān)緊要
    云技術(shù)日漸成熟，數(shù)字化醫(yī)院將從中獲益。
    安全和隱私的疑慮，并無法阻礙醫(yī)院云服務的應用。目前進入醫(yī)療領(lǐng)域的有：私有云、混合云和公共云，每種類型的安全和隱私有不同特點，不同醫(yī)院有各自的適用需求。
    要知道，云服務提供商其實非常重視用戶的安全和隱私，因為確�？蛻舻男湃问巧虡I(yè)之本。由于規(guī)模效益，供應商會對整個安全架構(gòu)投資，因此不會明顯提高單個醫(yī)院的成本。此外，供應商還會向客戶提供獨立的安全環(huán)境保障。
    安全和隱私當然需要考慮，但不是唯一。醫(yī)院的規(guī)模大小，醫(yī)療服務的需求和可擴展性，還有預算都是影響醫(yī)院選擇合適云服務的重要因素。這些考量可能驅(qū)使醫(yī)院之間增強協(xié)作，開發(fā)云服務滿足業(yè)務擴展需求，同時確保單個醫(yī)院無需承擔過高成本。
    醫(yī)院和衛(wèi)生部門不使用云計算，常以立法和監(jiān)管問題為由。雖然當前立法規(guī)定患者數(shù)據(jù)必須留在本國境內(nèi)，但這不應阻止數(shù)字化醫(yī)院從云計算服務中獲益。
    利用云計算服務可以外包IT產(chǎn)品服務，諸如電子郵件、人力資源軟件，應用程序、主機托管以及IT基礎(chǔ)設施管理，從而把空出的這部分人工和成本應用在內(nèi)部臨床、以及其他系統(tǒng)和服務中，這些是數(shù)字化醫(yī)療的關(guān)鍵。隨著云技術(shù)環(huán)境日趨成熟，健康行業(yè)的產(chǎn)品和服務不斷出現(xiàn)，早期參與云應用的醫(yī)院，能更好地適應從IT產(chǎn)品服務到云服務的轉(zhuǎn)變。從包含病歷掃描和臨床記錄的臨床數(shù)據(jù)，到臨床服務，如調(diào)度、患者管理、臨床護理管理和電子病歷等。
8 數(shù)字化醫(yī)院的數(shù)據(jù)，必須由獨立的數(shù)據(jù)機構(gòu)管理
    數(shù)據(jù)管理需要在一個共同框架內(nèi)由醫(yī)院和多家機構(gòu)協(xié)作，并與多個關(guān)鍵數(shù)據(jù)域相匹配臨床數(shù)據(jù)管理往往是有必須強制遵守義務的行為，而由于每個醫(yī)院有不同的數(shù)據(jù)集，用于不同的地方，例如臨床護理、醫(yī)院管理和臨床研究。數(shù)據(jù)域的性質(zhì)和使用情況，影響著數(shù)據(jù)域不同的管理要求。因此數(shù)字化醫(yī)院需要在一個公用數(shù)據(jù)管理框架內(nèi)，運行企業(yè)級數(shù)據(jù)管理與特定領(lǐng)域管理程序，與多家數(shù)據(jù)機構(gòu)合作。“契合目標”的數(shù)據(jù)域和管理需要包含以下要素：
    原則——闡明醫(yī)院數(shù)據(jù)管理的目標(宗旨)。
    組織——建立組織結(jié)構(gòu)，包括角色、完成目標的職責和義務，強有力的領(lǐng)導和分別來自臨床，商業(yè)，IT利益方的承諾。
    標準和流程——標準促進共同用語和數(shù)據(jù)定義，包括數(shù)據(jù)量化指標，流程管理醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)域。
    技術(shù)——支持定義、應用程序和遵從性的測量醫(yī)院數(shù)據(jù)管理策略、標準和流程。
    在每個數(shù)據(jù)域還必須涉及不同的數(shù)據(jù)管理者——因為他們了解數(shù)據(jù)如何創(chuàng)建、存儲、管理和使用，因此這樣的數(shù)據(jù)管理才可以滿足相關(guān)的臨床、商業(yè)和研究需求。
    改進數(shù)據(jù)管理將實現(xiàn)更好的臨床服務質(zhì)量，保證高護理水平，所以數(shù)字化醫(yī)院發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)資產(chǎn)會成為其戰(zhàn)略的關(guān)鍵一步，產(chǎn)生卓越的臨床診療和科研成果!
9 等數(shù)據(jù)積累比較多以后，再添加分析和報告　　
    基本的分析和報告功能，在數(shù)字化項目早期就必須視為一個關(guān)鍵需求在過去的20年里，大家一直關(guān)注患者數(shù)據(jù)收集和存儲的電子系統(tǒng)�，F(xiàn)在，有了大量可用的電子數(shù)據(jù)，注意力轉(zhuǎn)移到可用數(shù)據(jù)的分析上，以期撬動其中的奧秘，提高臨床決策、研究和醫(yī)院管理的水平。
一個數(shù)字化醫(yī)院的技術(shù)戰(zhàn)略，必須把這些需求視為“核心”，對此早期就要制定一個計劃，正確地使用如商業(yè)智能(BI)和各種分析工具，但是這還面臨著兩大關(guān)鍵挑戰(zhàn)，數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)可訪問性。
    確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，特別是來自不同數(shù)據(jù)源的數(shù)據(jù)整合時，是很困難的。這是因為醫(yī)療機構(gòu)建立了傳統(tǒng)的碎片化IT環(huán)境，數(shù)據(jù)標準化不夠充分。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)對數(shù)據(jù)分析和報告的運用程度很有限，這也數(shù)字化醫(yī)院必須解決的問題。以前數(shù)據(jù)分析和報告由統(tǒng)計學者或IT部門負責，因此往往信息的利用和價值最大化取決于醫(yī)生自身的能力。未來應該建立更方便的系統(tǒng)，允許臨床醫(yī)生獨立訪問個別患者的結(jié)構(gòu)化報告或群組信息，通過對現(xiàn)存數(shù)據(jù)進行研究以提高醫(yī)療質(zhì)量，而不是像從前那樣數(shù)據(jù)積累比較多才開始進行分析和報告。
10 必須通過數(shù)字化醫(yī)院的系統(tǒng)和設備，臨床醫(yī)生才能訪問患者信息
    臨床醫(yī)生希望在工作中使用自帶的設備，更方便地訪問患者信息臨床醫(yī)生需要隨時隨地獲取患者信息，并希望這些容易訪問和查看。因此他們越來越希望能夠在自己的個人移動設備上，或在除了醫(yī)院之外的其它系統(tǒng)上進行操作，尤其對在多個醫(yī)療機構(gòu)中工作，和處于急救環(huán)境的臨床醫(yī)生更是如此。他們可能在其他醫(yī)療機構(gòu)，在家或辦公室，甚至是在不同的州或國家。
    用自帶的筆記本電腦或平板電腦會更方便和熟悉。許多臨床工作者，他們希望能夠?qū)⒒颊咝畔尼t(yī)院納入個人臨床信息系統(tǒng)。醫(yī)院將更多地考慮這個新形式，建立機制，確保點對點的遵守安全政策和標準。當然醫(yī)院還面臨著三大問題：
    •　不是所有的患者數(shù)據(jù)存以電子格式，在大多數(shù)醫(yī)院(和一些新建醫(yī)院)中，基于不同工具，電子和紙質(zhì)信息材料混合。
    •　并不是所有電子數(shù)據(jù)保存在一個地方�；颊吆团R床數(shù)據(jù)通常分散在多個患者、臨床和專業(yè)系統(tǒng)內(nèi)，不能無縫對接。
    •　并不是所有的電子信息都有同樣的的結(jié)構(gòu)和含義，醫(yī)院經(jīng)常用不同的標準、不同格式和不同患者標識的系統(tǒng)，導致“信息筒倉”無法輕易    集成和關(guān)聯(lián)。如果醫(yī)院想讓臨床醫(yī)生通過自己的系統(tǒng)或設備訪問患者信息，那么必須建立共同核心系統(tǒng)，包含結(jié)構(gòu)化和標準化數(shù)據(jù)格式。這個系統(tǒng)要在一個安全和可交互環(huán)境下，與移動設備和其他外部臨床信息系統(tǒng)分享信息。
11 移動化“能湊合用一下就行了
    臨床醫(yī)生在實際工作中經(jīng)常是移動的，因此未來移動化必須是技術(shù)戰(zhàn)略的基礎(chǔ)。
    臨床醫(yī)生總是希望在關(guān)鍵的時間點及時獲得想要的信息，但他們往往經(jīng)常是處于“按需移動”中。因此在數(shù)字化醫(yī)院中，個人智能終端和綜合臨床信息系統(tǒng)為醫(yī)生提供更高的信息訪問性和信息整合。所以移動化將有重要戰(zhàn)略意義，而不再是外來的補充。移動醫(yī)療需要技術(shù)架構(gòu)以解決一些問題，尤其是：
    •　確�？梢栽谶m當時間隨時進入設備訪問。
    •　可以進入核心醫(yī)院系統(tǒng)和數(shù)據(jù)資源
    •　以用戶為中心的移動應用
    臨床醫(yī)生需要移動設備與固定設備相結(jié)合，所以用戶終端設備需要納入醫(yī)院整體的技術(shù)策略，需要解決諸如技術(shù)支持、訪問、安全和隱私等問題。而用戶最終設備的模式會對以下產(chǎn)生影響：
    •　醫(yī)院技術(shù)基礎(chǔ)設施需求，特別是有線和無線網(wǎng)絡基礎(chǔ)設施，需要支持各種移動設備和固定設備。
    •　醫(yī)院技術(shù)環(huán)境設計，例如對不同醫(yī)療系統(tǒng)布局。
    移動化不只是智能手機和平板電腦的app開發(fā)，而是指醫(yī)院應用和技術(shù)架構(gòu)的整體構(gòu)建，影響著新應用和技術(shù)平臺的選擇。許多醫(yī)院仍用原來的系統(tǒng)和平臺，無法輕易替代或不支持移動設備，因此這些醫(yī)院也需要整體對接解決方案。
12 只專注于改善系統(tǒng)和流程，將可提供高價值的解決方案和服務　　    
    數(shù)字轉(zhuǎn)換的成功取決于在設計中，應用以患者為中心“由外向內(nèi)”的方法醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)都過度注重改善系統(tǒng)和流程，以此提高運營效率和改善患者體驗。但事實是由于預算和人力有限，通常一次投入和變革無法同時實現(xiàn)醫(yī)療的質(zhì)量、效率和患者體驗全部改善的目標。而往往改變內(nèi)部系統(tǒng)或效率創(chuàng)新的方式，常會降低患者體驗度。這類改變例如減少一個選擇，迫使改變一個行為，可能事實上對用戶設置了障礙，如果這種變化日積月累，最終可能導致患者的不滿和服務無法持續(xù)。反過來這也對醫(yī)務工作者帶來不利后果。
    內(nèi)部系統(tǒng)和流程的改良通常被稱為“由內(nèi)而外”的變革。“由內(nèi)而外”的方式確實為許多行業(yè)帶來巨大效益。
    但是醫(yī)院不像其他組織，他們有一個明確使命——為患者醫(yī)療健康服務。不論臨床醫(yī)生還是醫(yī)療機構(gòu)，都更關(guān)注患者的健康狀況，而不是別的。所以醫(yī)院數(shù)字化應該把“以病患為中心”和提高醫(yī)療服務質(zhì)量結(jié)合起來，同時盡量不以降低效率為代價。因此這種改變，從患者角度看來是“由外向內(nèi)”的。
    解決方案投入之前，醫(yī)院應采取“由外向內(nèi)”的服務計劃和交付方式，著重確定客戶痛點，需求和預期。一旦驗證了患者需求和體驗，醫(yī)院可以著重于最有效地滿足用戶需求的系統(tǒng)和流程。闡明以患者為中心的觀念和布局將有助于培養(yǎng)一個良好的醫(yī)療文化，鼓勵醫(yī)務工作者把真誠、責任和創(chuàng)造力相互交融，解決患者的問題。
    另一個關(guān)鍵步驟是實施“用戶為中心”的設計方法(UCD)，而UCD方法將為醫(yī)務人員提供知識、工具和交流的技術(shù)，也將有利于期望和目標的形成，確保項目走上正軌，為參與者把概念付諸方案提供信心。那么終端用戶看好，醫(yī)務人員參與，產(chǎn)生最佳用戶體驗，這才是我們的價值觀，通過“由外向內(nèi)”的方式改善患者體驗，這才是成為真正“數(shù)字化醫(yī)院”的標志!
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